揪出转氨酶升高的元凶

时间2019-06-19 08:40 点击量:


作者:蔡晧东

一般人看到转氨酶升高,都会想到肝炎。因为我们通常检测的转氨酶有两个,一个是丙氨酸氨基转移酶,简称:谷丙转氨酶,英文缩写:ALT;另一个是天冬氨酸氨基转移酶,简称:谷草转氨酶,英文缩写:AST。这两种转氨酶主要存在于肝脏内,因此在化验检查时把它们归类在肝功能的项目中,是各种原因引起肝损害的必查项目。因此它们升高,人们一般都会认为是肝损害造成的,尤其是乙型肝炎病毒感染者。

一位治疗了5年之久的乙肝病人,转氨酶反复出现异常,他是乙肝“大三阳”,病毒复制活跃,被诊断为慢性乙型肝炎。他是一位外地来京做装修工作的务工人员,没有医疗保险。化验时发现肌酸激酶(CK)明显升高,达到2000 U/L以上。CK主要存在于骨骼肌和心肌中,亦有部分存在于脑和甲状腺细胞中。CK的血清水平与肌肉发育和体力活动有关。因此,男女正常参考值不一样,男性为38~174 U/L,女性为26~140 U/L。重体力劳动和剧烈运动后都可升高,休息后逐渐恢复正常。一般在500 U/L以下,又没有什么临床症状,常常不被认为是疾病所致。

医生帮他选择了对CK影响较小的阿德福韦治疗。经过治疗,患者的病毒复制被成功抑制,HBV DNA从治疗前的10的7次方下降到500拷贝/ml,肝功能也明显改善。在治疗期间,患者的CK一直处于异常状态,最低在500 U/L左右,最高也会上升到2000 U/L以上,但都没有超过治疗前的水平。医生认为,目前患者服用的药物没有引起患者CK水平增加,因此继续用阿德福韦为他治疗。但是,患者的两项转氨酶水平时有波动,有时正常,有时会升高到70 U/L以上。医生和患者都认为这两项转氨酶的升高与乙型肝炎有关,常常在抗病毒药物治疗的基础上加用一些保肝降酶药物。5年过去了,患者一直坚持治疗。5年间,也排除了丙型肝炎、自身免疫性肝炎、脂肪肝、药物等其他原因所致的肝损害,更换过许多保肝药物,但效果不显。

最近他的CK又升高到2000 U/L以上,ALT和AST都异常,但HBV DNA仍保持在500拷贝/ml L以下。医生分析HBV DNA<500拷贝/ml,而ALT和AST异常,这种情况常常与

乙型肝炎无关,很有可能是其他原因所致。蔡医生详细问了他的临床症状,他说最近常常感到四肢无力,恶心想吐。他的无力会不会和肌肉有关,不要只往乙肝上想。CK那么高,ALT和AST主要存在于肝脏内,但也存在于肌肉内,如果肌肉有病,则很有可能CK、ALT和AST都升高了。建议他去神经内科看看。

下午,病人沮丧说神经科医生也没有为他做出诊断,考虑CK升高的原因与他服用的阿德福韦有关。

在病人治疗的5年间,每逢CK明显升高到2000 U/L以上时,他的ALT和AST也随之升高;而他的CK下降到1000 U/L以下时,ALT和AST就自动恢复了正常。他的抗病毒治疗药物没有变,但CK却有时降低,有时升高,联想到他在抗病毒治疗前的CK就是异常的,完全可以排除与治疗药物有关。而他的两项转氨酶的波动又与CK升高有密切的相关性,蔡医生分析,他的病根在肌肉。这时,他也看明白了。他告诉我,CK升高常常发生在他体力劳动以后。

排除了他的转氨酶与乙型肝炎有关,建议他做肌肉活检。他先抽血复查肝功能和CK,然后去取肌活检的病理结果,他的化验结果出来了。正如所料,他休息后,CK恢复正常,ALT和AST也恢复了正常。他的病理结果也出来了,他确实存在肌病。

引起病人肌病的原因还没有找到,是遗传性的,还是免疫性的?病人还需要做其他更深入细致的诊治,希望有这方面的专家能够帮助他,希望他能找到真正的致病元凶。