首都医科大学附属北京地坛医院 门、急诊病案管理制度

时间2018-09-30 10:26 点击量:

为进一步规范我院急诊医疗文书及档案管理,维护医患双方的合法权益,促进医院利用急诊临床数据资料进行精细化管理,保障急诊医疗质量与医疗安全,依照《医疗机构病历管理规定(2013版)》、《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号)、《北京市医院管理局关于下发市属医院急诊医疗文书管理指南的通知》(京医管医护〔2015〕24号),特制定本制度

一、总则

(一)门急诊病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门急诊病历手册、急诊留院观察病历。

(二)门急诊病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

(三)门急诊病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

(四)医务人员应当严格保护患者隐私,禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

(五)各科室应当严格门急诊病历管理,任何人不得随意涂改病历,严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

二、门急诊病历的分类及管理

急诊流水医疗文书是用于记录常见病、多发病门急诊患者病情的医疗文书,共三种形式:

(一)北京地区医疗机构门诊病历手册

北京地区门急诊病历手册由患者负责保管,接诊医师在患者就诊时及时完成,医务人员应当将检查检验结果及时交由患者保管。

(二)急诊流水病历记录

1.急诊流水记录单原件由医院统一负责保管,复写件交予患者自行保管。

2.医务人员应当在收到急诊患者的检查检验结果后24小时内,将检验检查结果归入急诊流水病历。

3.急诊流水病历由病案统计科保管,保存时间按照规定为15年。

(三)在应对突发群体伤应急救治工作时,应使用医管局统一制定的《市属医院突发群体伤检伤分类病情记录表》,要求规范填写,及时完整。

三、急诊留院观察病历

(一)急诊留院观察记录内容包括:患者姓名、联系电话、性别、年龄、病历采集时间、留观原因,并有主诉、现病史、既往史、个人史、药物过敏史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查及特殊检查、临床诊断、诊疗计划、转归及转归时间、医师签名。病情重或病情不明的应有向患者及家属交待病情的记录及患者或家属的签字。患者因病情无法签字时应由家属代签,病情记录中要有说明。

(二)急诊留观患者在留观期间应当及时打印纸质病历,并按住院病历排列顺序,留观结束后,按出院病历顺序排列后传送至病案统计科,由病案统计科统一保管。

(三)医师应当在收到急诊留观患者的检查结果后24小时内,将检验检查结果归入病历中。

四、门诊病历质量检查门诊部负责急诊病历和急诊留院观察记录由急诊科负责病历质量检查。

五、本制度由医务处、病案统计科负责解释原2009版制度医疗管理分册第一章医政管理制度相关条款同时废止